女性保健肾脏病史女性孕前保健

发布时间:2019-03-12   来源:未知    
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  原发性肾脏病包括:各种急慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、多囊肾、肾脏肿瘤等;亦可继发于糖尿病、高血压、泌尿系统结石、子痫前期、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征及肾毒性药物等。部分病变为急性一过性,治疗后肾功能恢复正常或仅残留微量蛋白尿;肾小球滤过率(GFR)下降<60mL/(min·1.73m2)持续3个月以上定义为慢性肾脏病(CKD)[1]

  CKD影响约3%的育龄期妇女,妊娠期肾脏负担加重,对母胎均有不利的影响。妊娠期母体原有疾病可加重,蛋白尿增多,血压升高,子痫前期发病率增加;妊娠期特有的生理变化使孕妇更容易发生急性肾损伤和泌尿系统感染,且增加剖宫产率;对胎儿的影响包括流产、发育异常、胎死宫内、胎儿生长受限、早产、新生儿重症监护室入住率升高等[2]。以往认为患CKD的妇女不宜妊娠,近年随着围产期保健和治疗技术的进步,CKD包括透析和肾移植患者妊娠成功率显著增高。1 肾脏功能分期及对妊娠结局的影响

  1.1 肾脏功能分期 妊娠期肾脏功能会出现一系列生理性改变:肾血流量和GFR显著增加,至妊娠中期达到高峰(增加50%以上),加之血液稀释,血肌酐水平会略低于非妊娠期;肾小球基底膜通透性增加,会出现微量的蛋白尿 (<300mg/d)。鉴于上述变化,妊娠期女性的血肌酐水平即使还在正常范围内,可能已经出现了肾损害,且基于孕期血肌酐水平估算的GFR可能会低于实际值,因此孕期诊断CKD有困难。孕前CKD分期是决定母儿预后的重要因素。孕前CKD分期见表1

  1.2 影响妊娠结局的因素 CKD早期(CKD 1~2期)仅有轻微肾脏损害,血压基本正常,无或微量蛋白尿,妊娠结局较好;CKD中晚期(CKD 3~5期)患者妊娠出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高[2-3]。孕前大量蛋白尿、血压及血糖控制不佳者妊娠期易发生子痫前期、急性肾损伤、早产等,对妊娠结局影响较大。相对于无肾损害的系统性红斑狼疮以及同等肾损害的其他肾炎患者,狼疮性肾炎妊娠结局较差。除糖尿病肾病和狼疮性肾炎外,CKD的病因与妊娠结局关系不大[3]。2 肾脏病史女性的孕前咨询

  2.1 一般治疗和保健 避免劳累,防止受凉感冒,保持良好的生活习惯,戒烟酒,加强营养,提高机体免疫力。必要时减轻体重。狼疮性肾炎患者注意避免日晒,IgA肾病患者尽量选择无麸质饮食,以降低饮食抗原的IgA水平。计划妊娠时停用妊娠期禁忌的药物,补充多种维生素。不适宜妊娠者应严格避孕,避免使用含雌激素的药物

  CKD孕妇早期能量摄入125.52~167.36kJ/(kg·d),孕中晚期增加1255kJ/(kg·d)。CKD 1~3期、4~5期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.8、0.6、1.2~1.4g/(kg·d),并在此基础上每天再增加10g[1],其中至少50%为优质蛋白质。水肿和严重高血压时,应限制钠的摄入。高钾血症者应限制饮食中钾的摄入量。补充钙、铁、锌等微量元素以及维生素D,注意补充由于透析导致的水溶性维生素的流失

  可补充白蛋白,纠正胎儿生长受限,但由于肾小球滤过膜损伤,输入的蛋白往往在1~2d内经肾脏从尿中排出,故应严格掌握适应证。出现严重的水肿且单纯应用利尿剂无效、合并胎儿生长受限、使用利尿剂后出现血容量不足表现的患者可考虑使用。在一些自身免疫性疾病的患者中应用免疫球蛋白,可抑制其免疫反应,减少肾小球滤过膜损伤,同时也可补充血浆总蛋白含量;但其疗效尚未确定,仍需观察

  2.2.1 孕前咨询的内容 了解患者的基础疾病和肾脏功能状态,让患者了解妊娠的风险和可能的不良妊娠结局;帮助CKD患者选择合适的妊娠时机;多学科共同管理,根据病情调整用药以减少对胎儿的不良影响;确定妊娠期治疗方案;指导患者调整饮食和生活方式,以适应妊娠期的病理生理变化

  2.2.2 孕前检查指标 患者可使用家庭血压计每日测量并记录血压,观察水肿情况。实验室检查包括:血、尿常规及肝肾功能,记录血红蛋白、血小板、肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿酸、肝酶、血糖以及尿蛋白、尿细菌计数;多囊肾、肾积水和肾移植患者应进行中段尿培养。妊娠期至少每个月检查1次。自身免疫性肾病检查相关抗体、补体等。此外,还可行泌尿系统超声评估肾脏形态改变、肾盂输尿管积水情况

  2.2.3.1 肾小球肾炎 需要病情处于静止期6个月以上,CKD 1~2期、无高血压或血压控制良好、使用1种降压药物即可将血压控制在140/90mmHg以下;泼尼松15mg/d可维持病情稳定,尿蛋白<1g/24h;使用的药物无已知的致畸作用或已更换,并维持病情稳定3~6个月

  2.2.3.2 狼疮性肾炎 病情长期稳定(至少6个月),肾功能稳定[肌酐<140μmol/L,GFR>50mL/(min·1.73m2)],血压正常,且无心、肺、中枢神经系统等重要器官的损害;泼尼松维持量小于15mg/d,不需用免疫抑制剂或限于小剂量羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂[1];抗Ro和抗La抗体可能导致新生儿狼疮和房室传导阻滞,抗体阳性患者,孕期应持续服用羟氯喹[2]。抗磷脂抗体阳性可导致复发性流产,最好在抗体转阴3个月以上时再妊娠

  2.2.3.4 肾移植后 移植后1~2年,移植肾脏功能良好,血压稳定,免疫状况良好,无排斥和感染风险;计划妊娠前调整免疫抑制剂,使用对胎儿影响小的药物,维持病情稳定至少3个月[4-5]

  2.2.4 暂缓妊娠 血压>140/90mmHg、尿蛋白定量>1g/24h患者建议暂缓妊娠;活动性狼疮患者建议暂缓妊娠;年龄<35岁、CKD 4~5期、有肾移植条件的患者可等到肾移植成功后妊娠

  2.2.5 不可以妊娠 CKD 3~5期、高血压、蛋白尿药物控制不佳者不建议妊娠;伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降可能性大,易伴发子痫前期,对母儿预后影响较大,不建议妊娠;狼疮性肾炎发病2年内者不宜妊娠

  鉴于透析患者的生育能力下降,强化透析需每周透析时间增加到>36 h,才能提高胎儿的活产率,且即使强化透析,患者妊娠风险仍然很高。出现病理妊娠后,药物或手术终止妊娠时孕妇出血风险明显增加,同时由于国内透析条件的限制,不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。3 孕前药物使用及调整

  3.1 控制高血压 孕前、孕期控制血压非常重要,推荐孕前控制血压低于140/90mmHg。妊娠期的一线降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔;其次是钙通道拮抗剂如控释硝苯地平、尼莫地平等。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可能导致胎儿生长受限、肾脏发育不全、羊水过少,妊娠期禁用。但因ACEI能有效改善蛋白尿,可用于蛋白尿控制不佳者,改善并稳定后孕前停药。利尿剂可导致血液浓缩、高凝状态,仅用于全身水肿及急性心、肾功能衰竭时[1,6]

  3.2 治疗蛋白尿 尿蛋白控制不佳对妊娠结局有不良影响,尿蛋白>1g/24h不宜妊娠。大量蛋白尿是指24h尿蛋白≥3.5g/L,常见于肾病综合征,引起低蛋白血症(≤30g/L)、全身水肿、高脂血症、高凝状态。应合理应用激素、免疫抑制剂、ACEI/ARB等药物控制蛋白尿。ACEI有助于控制顽固的蛋白尿,可用至孕前停药

  3.3 免疫抑制剂的应用 免疫抑制剂可造成胎儿畸形及新生儿染色体畸变率增高,约为4%(多为小的畸形,如腿发育不全、脐疝、尿道下裂、多指等),妊娠期应用对胎儿有影响的免疫抑制剂的患者应注意产前筛查,适当放宽产前诊断的指征

  使用免疫抑制剂的CKD患者,应注意调整为对胎儿影响小的药物。糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调蛋白抑制剂(环孢霉素和他克莫斯)对胎儿影响较小,而环磷酰胺、吗替麦考酯酚、来氟米特、甲氨蝶呤有潜在致畸作用。环磷酰胺还可抑制排卵[6]。更换药物后,注意定期复查肾功能,稳定3个月方可妊娠[2]

  糖皮质激素孕前应调整至维持量(<15mg/d),病情稳定3个月。孕期根据需要可使用泼尼松或甲基泼尼松龙,约10%泼尼松通过胎盘,对胎儿总体安全;孕晚期可使用地塞米松或贝他米松。副反应包括:妊娠期糖尿病、高血压、骨质疏松、感染以及胎儿唇腭裂的可能等。患者长期使用糖皮质激素,机体内源性糖皮质激素分泌减退,分娩或剖宫产手术创伤及产妇应激反应可加重病情,故终止妊娠最初3d应加大糖皮质激素剂量,视病情平稳程度恢复至术前剂量

  羟氯喹是较安全的免疫抑制剂,妊娠期间使用不会增加胎儿风险,孕期停用可能导致狼疮复发。羟氯喹用于抗SSA/Ro抗体阳性患者,可预防胎儿心脏损害及新生儿狼疮综合征。硫唑嘌呤FDA分级属D类药物,其在妊娠期间的安全性尚存争议,但多数研究显示,妊娠期间使用硫唑嘌呤对胎儿是安全的[7]

  3.4 抗凝治疗 阿司匹林(75mg/d)可降低子痫前期的发生率,并改善狼疮性肾炎患者妊娠的预后。因此,所有CKD患者,如无禁忌证,决定妊娠前可考虑开始服用或孕期尽早服用[3]

  肾病综合征低蛋白血症(白蛋白<25g/L)者静脉血栓形成的风险增高,可预防性应用低分子肝素抗凝治疗[2-3]。因产后亦处于高凝状态,应继续抗凝治疗至少6周

  3.5 促红细胞生成素(EPO) 妊娠期EPO相对缺乏,同时存在妊娠相关的炎症因子导致EPO抵抗,CKD孕妇可发生严重贫血,影响胎儿生长。建议应用EPO和口服铁剂维持CKD孕妇血红蛋白在100g/L以上[1]

  3.6 预防尿路感染 长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂可使孕妇免疫力低下,应注意预防感染。多囊肾和尿路梗阻的患者,易继发尿路感染,应定期检查,一旦发现泌尿系统感染,应给予有效的抗生素治疗。通过尿培养和药敏试验指导合理用药,一般应持续用药10~14d。孕期治疗后培养转阴性者,每个月复查1次;反复感染者,推荐用药持续整个孕期[3]。4 其他特殊情况的孕前咨询

  4.1 透析患者 4~5期CKD患者生育力下降,孕早期妊娠丢失率超过50%。增加透析强度可有效降低母体尿素氮,提高妊娠率,改善妊娠结局。透析的目标是使尿素氮低于17.9mmol/L。如果每周透析时间<20h,胎儿活产率为48%;每周透析时间增至21~36h或>36h,活产率分别增至73%和85%[4]。妊娠的风险仍包括高血压加重、子痫前期、胎儿生长受限、早产和产后出血。妊娠期血液透析管理应注意血流动力学改变对胎盘灌注和胎儿的影响,注意维持电解质平衡和纠正贫血

  接受腹膜透析的患者因腹腔内高张液体以及粘连,自然妊娠率低。透析时注意限制腹腔内液体容积,增加交换次数,监测腹膜炎的发生。相对于血液透析,腹膜透析更温和,且避免了抗凝剂的使用。一般认为,妊娠早中期,腹膜透析益处大;而妊娠后期,因子宫容量增大,腹透液的留腹容积降低,可考虑改为血液透析[4]

  4.2 肾移植术后 接受肾移植术后的妊娠率和妊娠成功率较前明显提高,且丢失多发生在妊娠早期。利用辅助生殖技术受孕也有报道。不良妊娠结局包括:并发子痫前期(25%~35%)、胎儿生长受限或早产(30%~50%)。妊娠期排斥反应率较低(约4.2%)[5]

  肾移植后适合妊娠的情况为:移植术后至少1年,移植肾脏功能良好[GFR>60mL/(min·1.73m2)];无或微量蛋白尿,无高血压或血压控制良好;服用低剂量无致畸作用的免疫抑制剂,1年内无排斥反应;无反复尿路感染[5]

  妊娠前血肌酐水平>150μmol/L、伴高血压和糖尿病都是肾移植术后不良妊娠结局的高危因素。孕期注意监测肾脏功能、泌尿系统感染以及巨细胞病毒宫内感染

  4.3 多囊肾患者 成人型多囊肾为常染色体显性遗传,多在25~35岁开始发病,约占终末期肾脏病的5%~10%。临床表现主要有肾脏肿大、血尿、蛋白尿、高血压,晚期可发生肾功能衰竭。治疗方法主要是积极控制高血压等并发症和防治感染,保护肾脏功能,出现尿毒症时可行透析治疗或肾移植。夫妇一方患成人型多囊肾,子代患病风险为50%;婴儿型多囊肾为常染色体隐性遗传。建议患者孕前做基因检测,妊娠后根据基因检测的结果及早行产前诊断[2]

  遗传性多囊肾患者妊娠,子痫前期和尿路感染风险高。囊肿可能增大或发生囊内出血。孕期应注意肾功能的变化,积极防治子痫前期,防止多囊肾病情恶化。发生泌尿系统感染时,及时、足量使用广谱抗生素

  来源:王红梅,王谢桐等,肾脏病史女性孕前保健[J],中国实用妇科与产科杂志,2018,34(12).1



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